Donation /Membership/ Order Form:

Donation

 

Here’s my donation toward Euthanasia Prevention Coalition operations and activities

ONE-TIME donation ...................................................................................................................................................  $ _______

MONTHLY*donations ................................................................................................................................................  $ _______

                (*I agree to have this amount withdrawn from my account every month)

 

Membership in Euthanasia Prevention Coalition  ($25. per year)

Sign me up for membership for ___ 1 year ___ 2 years ___ 3 years  .........................................  $ _______

 

Purchase

□ Send me the SIX-DVD Package from the Second International Symposium

□$49 per set (bulk prices available on request)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ _______

□ Send me the Turning the Tide DVD Package

□$50 for 1 set; □$70 for 2 sets; □$100 for 4 sets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ _______

□ SPECIAL OFFER:  "Two for $70"   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . $ _______

For $70, receive the SIX-DVD Package from the Second International Symposium

PLUS ONE OF:

□ Turning the Tide DVD Package OR □ the DVD set from the First International Symposium

□ Send me ____ copies of the Life-Protecting Power of Attorney for Personal Care @ $25 per copy: . . . . . . . .  $ _______

   

 

Total of the Above . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  $ _______

   

Name: ___________________________________________________________________________________

 

Address: __________________________________________________________________________________

 

City, Prov/State: _______________________________________ Postal/Zip Code: _________________

 

Tel: _(_________)_________________ Email: ________________________________________________

 

___Cheque (if sent by mail) OR Credit card (check one) □Visa □MC □AMX

 

Credit card # _________ - _________ - ________ - ________ Expiry date (mm/yr): _____________

 

Name on card: ________________________________________

 

Send by mail OR fax OR e-mail (copy this page and paste into your e-mail, fill it out and send) – OR call our toll-free number

Euthanasia Prevention Coalition • P.O. Box 25033 London ON N6C 6A8

Tel 1-877-439-3348 / 519-439-3348 • Fax 519-439-7053 • info@epcc.ca • www.epcc.ca

 

Thank you for your generous support